Revisão sistemática PRISMA 2020: passo a passo do protocolo ao fluxograma

Fazer uma revisão sistemática PRISMA 2020 significa planejar, conduzir e relatar a revisão de modo que cada um dos 27 itens do checklist possa ser localizado no manuscrito. O PRISMA não é um método: é uma diretriz de relato. Por isso, ele precisa orientar o trabalho desde o protocolo, e não ser preenchido às pressas na véspera da submissão.

O que é o PRISMA 2020 e o que mudou em relação a 2009

O PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) foi publicado no BMJ em 2021 por Page e colaboradores e substitui a declaração de 2009. O artigo apresenta um checklist de 27 itens, um checklist expandido com recomendações detalhadas para cada item, o checklist PRISMA 2020 para resumos e fluxogramas revisados para revisões originais e atualizadas. Há versão em português publicada na Revista Panamericana de Salud Pública, e o site oficial do PRISMA disponibiliza o fluxograma em português do Brasil, que indica como referência a tradução publicada em Epidemiologia e Serviços de Saúde (v. 31, n. 2, 2022).

Três mudanças pesam muito na prática de quem escreve:

• Resumo com checklist próprio: o item 2 remete ao PRISMA 2020 for Abstracts, com 12 itens.
• Busca completa: o item 7 passou a pedir a estratégia completa de todas as bases, registros e sites pesquisados, e não apenas de pelo menos uma base.
• Registro no fim: o item de protocolo e registro saiu do início dos métodos e foi para a nova seção “Outras informações”, com um subitem para descrever emendas ao que foi registrado.

Um ponto que confunde muitos pós-graduandos: o PRISMA 2020 foi desenhado principalmente para revisões sistemáticas de estudos que avaliam efeitos de intervenções em saúde, mas os próprios autores afirmam que muitos itens se aplicam a revisões com outros objetivos, como etiologia, prevalência ou prognóstico. Protocolos têm diretriz própria, o PRISMA-P 2015.

Passo a passo: da pergunta ao manuscrito

1. Pergunta e critérios. Defina a pergunta (PICO, PECO ou equivalente) e os critérios de inclusão e exclusão, já pensando em como os estudos serão agrupados nas sínteses (item 5).
2. Protocolo e registro. Escreva o protocolo seguindo o PRISMA-P e registre antes de iniciar a extração de dados. Veja o guia de registro no PROSPERO.
3. Busca. Liste todas as fontes (bases, registros de ensaios, sites, listas de referências) e a data da última busca em cada uma (item 6). Guarde a estratégia completa de cada base (item 7).
4. Seleção. Triagem de títulos e resumos e depois de textos completos, informando quantos revisores avaliaram cada registro, se trabalharam de forma independente e se usaram ferramentas de automação (item 8).
5. Extração. Formulário piloto, número de extratores, independência e contato com autores dos estudos (item 9); definição de todos os desfechos e variáveis buscados (itens 10a e 10b).
6. Risco de viés. Ferramenta adequada ao desenho dos estudos, quantos avaliadores e se foram independentes (item 11).
7. Síntese. Medidas de efeito (item 12), critérios para decidir quais estudos entram em cada síntese, preparo dos dados, modelo de metanálise, heterogeneidade e análises de sensibilidade (itens 13a a 13f).
8. Viés de relato e certeza. Métodos para avaliar o risco de viés por resultados ausentes (item 14) e a certeza da evidência (item 15).
9. Redação. Resultados (itens 16 a 22), discussão (23a a 23d) e outras informações (24 a 27).

Os 27 itens organizados por seção

A tabela resume onde cada grupo de itens costuma aparecer no manuscrito. Use a coluna da direita para conferir antes de submeter.

O item 27 merece atenção especial porque é novo para muita gente: ele pede que você informe se estão disponíveis publicamente, e onde, os formulários de extração, os dados extraídos dos estudos incluídos, os dados usados nas análises e o código analítico. Um repositório aberto com esses arquivos resolve o item e facilita a vida do revisor.

O fluxograma PRISMA 2020 sem erros

O site oficial oferece quatro modelos de fluxograma: revisões novas com busca apenas em bases e registros; revisões novas com bases, registros e outras fontes; e as mesmas duas versões para revisões atualizadas. Também indica um aplicativo Shiny para gerar o diagrama, e a página de traduções lista uma versão em português do Brasil.

Escolha o modelo antes de começar a busca, porque ele determina o que você precisa contar. Os números que precisam ser registrados ao longo do processo são:

• Registros identificados em cada base e em cada registro.
• Registros removidos antes da triagem: duplicados, marcados como não elegíveis por ferramentas de automação e removidos por outros motivos.
• Registros triados e registros excluídos (se houve automação, quantos foram excluídos por pessoas e quantos pela ferramenta).
• Publicações buscadas para recuperação e publicações não recuperadas.
• Publicações avaliadas para elegibilidade e publicações excluídas, com cada motivo e seu n.
• Total de estudos incluídos e total de publicações desses estudos.

O próprio modelo em português recomenda, sempre que possível, informar o número de registros identificados em cada base ou repositório, e não apenas o total somado.

• Guarde a exportação bruta de cada base (arquivo RIS ou equivalente) com a data da busca.
• Registre a remoção de duplicatas no gerenciador de referências antes de iniciar a triagem.

Exemplo hipotético de checagem aritmética

Exemplo hipotético: a busca retorna 1.240 registros em quatro bases; 310 são duplicatas; 930 são triados e 862 excluídos pelo título e resumo; 68 publicações são buscadas, 3 não são recuperadas, 65 são avaliadas e 49 excluídas com motivo; 16 publicações entram, correspondendo a 14 estudos. Cada caixa deve fechar com a anterior: 1.240 menos 310 dá 930; 930 menos 862 dá 68; 68 menos 3 dá 65; 65 menos 49 dá 16. Um editor de revisão costuma refazer essa conta. Se ela não fecha, a credibilidade de todo o manuscrito cai.

Repare ainda na diferença entre publicação e estudo: um mesmo estudo pode ter várias publicações (artigo principal, resumo de congresso, análise secundária). O fluxograma PRISMA 2020 tem caixas separadas para o total de estudos incluídos e para as publicações desses estudos, justamente para deixar essa distinção clara.

O que editores e revisores mais cobram

Na revisão editorial de revisões sistemáticas de autores brasileiros, os problemas abaixo aparecem com frequência. Todos são evitáveis se o checklist for usado desde o início.

• Estratégia de busca apresentada só para o PubMed, sem as das demais bases (item 7).
• Data da última busca ausente ou desatualizada no momento da submissão (item 6).
• Seleção descrita como “dois revisores”, sem dizer se foi independente e como os desacordos foram resolvidos (item 8).
• Risco de viés avaliado com ferramenta inadequada ao desenho dos estudos incluídos (item 11).
• Metanálise sem descrição do modelo, do método de heterogeneidade e do software (item 13d).
• Ausência de avaliação da certeza da evidência (itens 15 e 22).
• Diferenças entre o registro e o artigo publicadas sem explicação (item 24c).
• Checklist preenchido com números de página que não correspondem ao manuscrito final.

O último item parece detalhe, mas muitas revistas exigem o checklist com a localização de cada item. Atualize as páginas depois da última revisão do texto, não antes.

Como transformar o checklist em texto de qualidade

O resumo em 12 itens

O resumo é o que o editor lê primeiro, e o PRISMA 2020 for Abstracts organiza esse texto em 12 itens: título que identifique a revisão sistemática; objetivo; critérios de elegibilidade; fontes de informação com a data da última busca; métodos de risco de viés; métodos de síntese; estudos incluídos, com número de estudos e participantes; resultados dos desfechos principais, com estimativa resumida e intervalo de confiança se houve metanálise; limitações da evidência; interpretação; financiamento; e nome do registro com o número. Em revistas com limite de 250 palavras, cortar o item de registro ou de financiamento para caber é um erro comum; corte adjetivos, não itens.

Hábitos de redação que fazem diferença

O checklist diz o que relatar, não como escrever. Três hábitos fazem diferença:

• Escreva os métodos no passado e com números: “Dois revisores triaram, de forma independente, todos os títulos e resumos” é verificável; “a seleção foi criteriosa” não é.
• Use tabelas para características e risco de viés: o leitor encontra mais rápido, e o texto fica livre para interpretar.
• Separe limitações da evidência e limitações do processo: o PRISMA 2020 pede as duas em subitens diferentes (23b e 23c).

Se a revisão terá metanálise, vale ler também o guia metanálise: como fazer; se você ainda está decidindo o tipo de revisão, veja revisão sistemática ou integrativa.

Quando o prazo aperta, o apoio de quem conduz e edita revisões sistemáticas no dia a dia encurta o caminho. O serviço de revisão sistemática e metanálise da Editverse Brasil trabalha ao lado do pesquisador, do protocolo ao checklist preenchido, em conformidade com COPE, ICMJE e GPP 2022, mantendo a autoria e as decisões científicas com você e seu orientador.

Perguntas frequentes

Leia também

• Metanálise: como fazer, passo a passo, com as regras do Cochrane Handbook
• Revisão sistemática ou integrativa: como escolher o tipo certo para sua pergunta
• Registro PROSPERO: como registrar sua revisão sistemática nas regras atuais

Referências

1. Page MJ et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ, 2021. https://doi.org/10.1136/bmj.n71
2. Page MJ et al. A declaração PRISMA 2020 (versão em português). Rev Panam Salud Publica, 2022. https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.112
3. PRISMA Statement. PRISMA 2020. https://www.prisma-statement.org/prisma-2020
4. PRISMA Statement. PRISMA 2020 flow diagram. https://www.prisma-statement.org/prisma-2020-flow-diagram
5. PRISMA Statement. Translations. https://www.prisma-statement.org/translations

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